何为小儿牙科医生（小儿牙科专家医生）

　　六年大学课程中学习小儿牙科的课时仅为30节讲义课、15节基础实习课，而且一年的临床实习中仅有大约两周时间，课时量绝不算多。大学一毕业，必须要作为牙科医生必须接受一年的培训，但这一阶段主要以成年人为对象学习临床的基本内容。要成为小儿牙科专家医生，还要在之后进入小儿牙科的研修机构工作5年，积累专门治疗儿童的研修经验，必须要通过成为专家医生的考试才可以。

　　毕业后仅经过一年进修就进入小儿牙科室的那些刚上任的医生，基本上不能为小儿治疗。因此，念完普通牙科专业后自己开诊所的牙科医生对儿童相关知识知之甚少，为儿童治疗牙病的技术也相当低。所以很多患者反映："带孩子去了牙科医院，可是医生完全不会为孩子看牙，给介绍了专业的小儿牙科。"这也就不足为怪了。

　　如表1所示，目前大约4300名日本小儿牙科学会会员中小儿牙科专科医生大约仅为1600人，比起共有15000人的儿科医生总数来，要少得多。

小儿牙科诊疗制度　（与其他有什么区别）

　　定期的健康诊断制度是小儿牙科独特的诊疗制度中一项重要的内容。从没有牙齿的婴儿时期到乳牙期（2至6岁）、乳牙和恒牙并存的混合期（6至12岁）、恒牙期（12岁以后），孩子的口腔随着年龄的增长不断发生变化。并且由于长出新牙时容易引发各种问题，所以需要定期进行检查诊断。定期诊断制度是每个来牙科看病的孩子必须履行的义务，因此不同于看完牙病就不必再来医院的普通牙科，在小儿牙科，这样的定期诊断将持续到15至16岁，不少患者甚至持续到20岁左右。

　　定期诊断每4至5个月进行一次，像这样既能和患儿又能与其家人保持长期交流的职业估计是绝无仅有的，笔者就听说过有位小儿牙科医生获邀参加长期接受定期诊断的患者的婚礼。可以说，这项制度让我们对孩子及其家庭有了更深刻的理解。

儿童牙齿的治疗

　　(1)赢得信赖

　　开始治疗前必须先赢得患者的信赖，这样的说法绝不为过。比如说为孩子治疗蛀牙时，要先让孩子坐在诊疗椅上，在牙龈上注射麻醉剂，然后用钻头将蛀掉的部分磨掉，此项治疗并不会因为是孩子就能草草结束，一系列治疗所需的令人心惊胆战的时间长达30分钟。在此过程中，如何使治疗顺利进行，完全取决于孩子们对我们的信赖程度。为了让从2、3岁到14、5岁的孩子张大嘴巴接受我们的治疗，必须敞开心扉给予他们充分的理解和关爱。

　　信赖是如何萌生的呢？那是孩子们在和我们经过斗智斗勇的过程培养起来的。用大人的权威让孩子服从是一件很简单的事情，但是我们决不会以治疗为借口那样对待孩子。比如说，我们在治疗仪器旁，而孩子们在仪器下方，他们离仪器或远或近。于是我们就会站起来，将他们的坐椅调整到适当的高度。我们不会粗暴地一步到位，而是循序渐近地既照顾到孩子们的心情，又调整好座椅位置，然后开始治疗。

　　进行治疗的30分钟时间对于孩子们来说是不同于平时生活的一段特殊经历。这段时间让孩子们倍感压力，有恐怖感、不快感、噪音，有时还要忍受疼痛。我们总是一边揣测他们的心情、安慰他们，一边进行治疗，尽一切努力防止他们产生厌恶感进而放弃治疗。这样一来，孩子们心中的防备意识渐渐消除，身体自然而然地放松下来，又恢复到日常生活中的状态。我们甚至可以从他们的眼中看到安心带来的信心。他们对我们的信赖就是在这样一个克服内心矛盾的过程中产生的。好像触碰到了心灵深处的琴弦，两颗心紧紧地联系在一起。

　　在治疗椅的身边静静地注视着整个治疗过程的父母也能通过现场的气氛感受到双方心灵相通。有的父亲被这样的场面所感动，说好像看到了孩子不为自己所知的一面。总之，除了取得孩子们的信赖，取得家长们的信赖也有利于治疗的顺利进行。 

　　(2)系统性脱感作法

　　这是我们调整患儿坐椅位置时采用的一个手段。诊疗室里随时可听见金属器具发出的碰撞声，所见所摸都是第一次看到并且前端很尖、闪闪发光的医疗器具。于是我们按从简到繁的顺序将医疗器具递给孩子们，让他们触摸，并以日常生活中他们常常看到的东西为例为他们做介绍。这种手法在教科书中被称为系统性脱感作法（Tell, Show, Do）。"这是吸取嘴里的唾液、脏东西的吸尘器，这是电动牙刷"。医生边做着通俗易懂的介绍边在电钻前端装上刷子，在孩子们眼前转动刷子，再放进孩子嘴里刷牙。然后喷水，用"吸尘器"吸取脏东西。这样的过程经过不断重复，起初听不进劝解的孩子们不知不觉中变成了合格的患者，恐惧感渐渐消失。由于孩子不像大人那样具备一定常识，能够意识到治疗时会有痛感，所以绝对不能对孩子撒谎。

　　还有一种方法叫样本法，即向患儿展示同龄孩子顺利接受治疗的情景或让其观看类似内容的录像，告诉他们"大家能做到的你也一定能做到"，鼓励他们积极接受治疗。当然，这样的方法有时并不奏效，有些孩子看到别的孩子积极接受治疗的样子反而愈加失去信心。所以使用这一方法时我们会有意识在强忍着接受治疗的孩子耳边轻声鼓励∶"你看，旁边的孩子在大喊大叫，你好坚强，好乖。"

　　(3)各种各样的孩子

　　但是，大多数患儿的治疗过程并不顺利。比如说平均每人有4到5颗蛀牙的3岁孩子来诊所时，那些从0岁起就上保育所的孩子会若无其事地走进诊疗室，满怀好奇心地坐到椅子上，自说自话地拿起杯子里的水玩耍起来。这样的患儿治疗过程通常比较顺利，他们的母亲也会将孩子完全托付给医生，自己在边上用手机发发短信，时间过得很快很充实，母子关系感觉比较冷淡，双方都不过份依赖对方。

　　另一方面，有些孩子虽然我们也知道本身是很乖很听话的好孩子，但确实很难对付。他们总需要父母陪在身边，拉着他们的手，他们的身体因为紧张变得僵硬，现场的气氛异常紧张，好像满桶的水即将溢出一样。当医生要求他们坐到椅子上，即便只是用小手指轻轻地推一下他们的背，他们也会像被蜜蜂刺到，大哭起来，一旁的父母也紧张不已。这样的孩子让医生完全无从下手，根本没办法进行治疗。尽管他们和父母之间有着坚实的感情纽带，让人感到满满的爱意，但医生作为第三方实在难以介入他们之间来实施治疗。

　　事实上，我们和孩子们之间有着各种各样非常美好的相遇。

　　(4)对不合作患儿的治疗

　　治疗感冒时只要量一下体温、看看喉咙、拍拍胸部即可，但牙科治疗却没这么简单，必须克服恐惧的30分钟。有的孩子蛀牙已经很严重，并有疼痛感，必须立即治疗。但孩子本身却不愿意接受治疗。虽然让其到诊所来了几次，实施了一定的训练，但还远未能说服其接受治疗。

　　对于这样的孩子只能采取强制治疗或静脉内注射镇静剂（全身麻醉）后再治疗这两种方法。所谓强制治疗，是指用网袋或浴巾固定身体后强行治疗的方法。治疗刚开始时患儿的恐惧感达到最高潮，会强烈抵抗。

　　但是，在表面涂抹麻醉剂后，孩子渐渐意识到针头插进去也不痛、磨掉蛀牙部分也没有想像中那么可怕，于是也就不再那么抵触了。

　　当孩子明显已经愿意接受治疗时，我们会慢慢地放开网袋，等治疗结束时，网袋已被完全卸去了。

　　这时我们会鼓励孩子∶"下一次不用网袋绑住身体也不会害怕了吧。"有了这样的经验，孩子便会慢慢适应牙科治疗。强制治疗一般适用于那些不能再拖延的病症，并在向家长做了足够的说明、取得家长同意后予以实施。而除非患儿为残障儿童，一般家长不会选择静脉注射镇静剂或全身麻醉的治疗方法。

　　(5)对残障儿童的治疗

　　在无法取得对治疗的理解、并且龋齿十分严重的情况下会实施全身麻醉进行治疗。明显存在精神障碍并已做出明确诊断的孩子从一开始就可以选择适合他们的治疗方法。但是对尚未确诊的患有发展障碍的孩子（ADHD、自闭症等）的治疗却常常无功而返。而我们和孩子面对面时感到"这孩子有点奇怪"的直觉可能有助于对发展障碍的及时诊断。

　　笔者曾经听过一个患有自闭症的成年人讲述的经历："我在小学三年级时被诊断为自闭症。在此之前，在班上受到同学们的孤立，甚至被班主任老师讨厌。但过了不久，周围人对自己的态度突然发生了改变，连班主任老师也变得和善多了。"

　　"那是因为班主任老师从我母亲说：这孩子生病了，所以请大家多为他考虑一下。我想，是班主任也在自我检讨的同时告诉了班里同学这个情况。""如果再早一点做出诊断就好多了。"

　　对于经常会给这种孩子进行牙科治疗的我们，这个故事也是有着极大的震撼力的，我们决不能像那位班主任那样。但同时脑中也掠过一丝不安，担心自己会在无意识中像那位班主任一样对待孩子。

预防龋齿

　　(1)龋齿菌来自母亲的传播

　　口腔内存在着各种各样的细菌，大约有300种。其中约30%为连锁球菌类，特别是变形链球菌分解糖类，再合成多糖体，从而产生牙齿的天敌——酸。这些细菌是从哪里来的呢？它们主要由母亲带来的，因为母亲习惯舔奶嘴以确认牛奶温度，喂食时有时自己先试一下再喂给孩子，有时喜欢给孩子一个深深的吻。所以在孕期检查中，医生往往建议母亲注意口腔内的清洁。龋齿越多的人唾液中所含蛀牙菌的数量也越多。预防儿童龋齿要从孩子出生前开始。

　　(2)生活习惯的核心是饮食生活

　　糖分进入口中，口腔内的pH值就会降低。当pH值降到5.4以下时，牙釉质开始脱钙。但一旦碰到pH值较高的唾液大约20到30分钟后会恢复到原来的状态，已开始脱钙的牙釉质再度钙化。可是，如果半天内一直在边玩边吃一袋零食的话，口腔内的pH值将一路下降，牙釉质不断脱钙，不久便形成了空洞。

　　孩子出生后到3岁为止基本上过着和母亲形影不离的生活。有研究报告称，将孩子生活的一部分交给负责任的第三方照顾（而不是100%地依赖母亲）有利于孩子的成长发育。而在龋齿的发生方面，母亲的生活习惯将直接影响到孩子，尤其是低龄儿童。由于一日三餐和吃零食的习惯构成了生活的核心，所以应从口腔保健的角度出发，在每次定期健康诊断时检讨饮食习惯，从看似正常的习惯中寻找问题的症结。

　　(3)龋齿多是源于对育儿的漠然不顾吗？

　　龋齿多一般起因于家长饮食生活习惯上的问题。比如说不关心孩子的口腔保健、不好好刷牙、不去（或去不了）牙科医院等。事实上并不是每个人都会有龋齿的，但很多患儿却不止有一到两颗龋齿，而是满口龋齿。针对这样的情况，我们一般会关注孩子的家庭生活，通过交谈寻找造成龋齿的原因。我们能够做到的育儿支援就是有效地预防龋齿、改变吃零食的方法以实现有规律的生活和倾听因育儿精疲力尽的母亲们的牢骚。同时，我们也会为他们介绍一些所居住地区公民馆举办的活动。

　　看到衣着肮脏的孩子时我们还会检查他们的身体是否受到伤害。我们科室实施新就诊患儿统计工作已有10年，统计结果显示初诊患儿中约有15%的人是因牙齿外伤前来就医的。如果是外伤，我们会检查和确认外伤部位、受伤原因是否不自然。发现可疑情况时则毫不犹豫地向市政府、卫生机构通报，这种情况下我们得到的答复往往是"已经注意到这个问题了"。所以说如果小儿牙科医生只专注于修补蛀牙、对其他事不闻不问的话，很多问题可能就无法及时发现。这也让我们深感从事儿童相关工作的责任之重大。

小儿牙科和儿童科学

　　从事儿童相关工作的专家们日复一日地在各自的专业领域努力工作，但正因如此，他们往往对专业外的事情不太关心，觉得交给其他专家即可。其结果，热心教育工作的小学老师会将患有发展障碍的孩子误认为问题儿童，以不恰当的方式对待那样的孩子。也会出现患者对医疗工作者的不满，认为他们治好了身体上的疾病却造成了心理上的问题。有些孩子因为听了医生"多喝负离子饮料有助于防止脱水"的建议弄得满嘴蛀牙，有些碰到了完全不懂儿童心理的护士和保健工作者，我们似乎听到了孩子们发自心底的呐喊："到底是怎么回事！"。另外，以孩子为主要消费对象的食品、游戏、玩具、手机和互联网等也存在着各种各样的问题。本来，家长应该做出正确的判断来保护好孩子，可现在家庭内部也是问题重重。

　　只有与孩子们有关的教育、医疗、卫生、福利等各领域的专家携手合作，孩子们所处的环境才能变得更美好。从这一观点来说，小儿牙科医生作为有幸长期且定期观察孩子们，并为他们治疗，忠实反应其日常生活的口腔疾病的群体，不能只关注小小的口腔，而应更进一步，在育儿支援的框架内发挥自己的专业技能。笔者认为这才是小儿牙科作为儿童科学中一个专业领域的真正的涵义。

参考文献

渡部茂、平岩干男（2008）：《简单易学的儿童牙齿》，诊断和治疗社，东京。
渡部茂(2003)："小儿牙科21世纪的课题"（暂定名称"日本育儿学会设立寄语），《小儿牙科临床》，2003。

　　* 该文章转载自《儿童科学》第5期，2009年3月。