日本发展障碍医疗之怪象(上篇):过度检查

榊原洋一(日本御茶水女子大学名誉教授,CRN儿童研究所所长)

2018.05.30

  CRN儿童研究所榊原洋一所长在两期博客中与大家探讨日本发展障碍的"过度医疗"现象。本期主题为发展障碍的诊断与治疗方面的过度检查现象,就如何作出正确的发展障碍诊断展提出了独到的见解。

  医学属于自然科学,因此在其应用即诊疗方面也应力求按照科学依据作出诊断并实施治疗。基于这个原因,"立足事实的医疗"成为现代医疗的宣传口号。

  为诊断疾病确实需要做必要的检查以便获得确切的科学依据,但过度的检查不仅增加患者负担,还使本来就已十分昂贵的医疗费用变得更加昂贵,因此应该避免实施不必要的检查。想一想也是理所当然的,比如,诊断糖尿病的时候不需要做脑电图的检查。当然,想做的话也不是不可以,但负责向医院支付医疗费用的保险公司在审查时会对不必要的检查费用(这里指诊断糖尿病时做脑电图检查的费用)进行判定,而拒绝向医院支付该项费用。日本医疗保险制度的优点之一,在于保险公司不会向医院支付诊断和治疗患者的疾病时产生的一些不必要的检查或治疗费用,可以因此而防止医生通过不必要的检查而增加收入的现象。

  上述情况泛指普通疾病的诊断和治疗中出现的状况,但是多年来我心中一直存在着一个疑问,在据认为占全体儿童中的7%而备受社会关注的发展障碍诊疗方面,是否也存在如本文题目所述的“过度医疗”现象?事实上,这个问题是近年来最令我困扰的问题,甚至有时一想到这个问题晚上就难以入眠。

  首先,关于“过度检查”的问题。

  对于发展障碍(注意力缺陷多动障碍、自闭症谱系障碍、学习障碍)的诊断,除了学习障碍以外,没有什么可以一下子就能确诊某种发展障碍的检查方法。也无法通过血液检查、脑电图检查、核磁共振等脑功能成像、乃至智力测试等各种心理测试来诊断多动症或自闭症谱系障碍。医生以及医学和心理学的研究人员长期致力于有助于诊断多动症或自闭症谱系障碍的检查方法,但遗憾的是至今尚未找到这种方法。虽然我们可以通过患者的脑功能成像或基因检查发现一些患者的特殊之处,但这并不足以应用到诊断之中。比如说,通过检查脑功能成像发现,很多的多动症患者中前额叶皮质和尾状核部位的功能低下,但这也只是在统计学上功能平均值略低的程度,其差距不足以与正常儿童相区分。同样,基因检查也是如此。从专业角度来说,现在还没有一个明确的生物学指标可以用来作为诊断发展障碍的科学依据。这同样表现在抑郁症和精神分裂症的诊断方面。虽然可以通过心理测试检查出抑郁症倾向,但这并不能够确诊忧郁症。

  那么医生们又是怎样诊断多动症和自闭症谱系障碍的呢?

  美国精神医学学会定期发行的《精神障碍诊断与统计手册》就是为帮助医生更好地诊断和治疗发展障碍等精神障碍而发行的。手册定期改版,现在的第5版是于2013年发行的。该手册中详细记载了包括发展障碍在内的各种精神障碍的诊断标准。手册名称之所以用"统计"二字,是因为列举了相关障碍的各种典型症状,从统计学角度提出诊断标准,对于符合其中的几种症状以上可以作出诊断。

  美国的医学教科书明确规定,比如说判断是否患有ADHD时要求详细调查本人在学校、家庭、居住区域内现在的行为特征以及过去的经历,然后对照诊断标准作出判断。还规定必要时使用问卷评估儿童的行为特征。也明确指出并不存在特殊的检查方法或心理测试可用作诊断。以下摘录几段教科书中记载的内容以供参考。

  "没有任何测试可用作诊断ADHD的标准。对ADHD的诊断重在判断儿童是否出现与年龄不相符的注意力不集中、多动和冲动性,并因此给社会、学校生活带来干扰和障碍。"(Developmental and Behavioral Pediatrics)。"诊断是否患有ADHD关键在于细心地了解病历、进行面谈、找寻引起相关症状的原因和查看身体症状,必要时也可实施临床检查。行为评估问卷有助于了解症状的轻重,但不足以以此为标准得出最终诊断结果。"(Pediatrics)。教科书中所谓的"必要时",是指怀疑罹患伴随ADHD症状的其他疾患时(即鉴别诊断)。

  我也参照这样的标准诊断方式,多年来按上述教科书推荐的方法将行动评估问卷发给家长和跟孩子接触较多的幼儿园、保育园或课外学习班的老师,详细了解来看门诊的孩子的成长经历和现在的行为特征,然后再作出诊断。

  但是,最近碰到的一件事却令我十分震惊。在我这里看病的一个孩子由于要搬家,家人希望我写一封介绍信以便去别家医院就诊,于是我简单地介绍了一下ADHD的诊断结果和正在服用的药物的相关信息。被介绍去的那家专治发展障碍的诊所的医生给我回了一封信,内容如下:

  "感谢您的介绍。虽然我也认同初诊时ADHD的诊断结果,但我认为还是需要通过正式手续做出最终诊断。今后本院将按照厚生劳动省研究团队制定的《ADHD诊断治疗指南》实施WISC、DN-CAS、K-ABC、BGT (中间省略)、头部核磁共振和血液检查等检查和测试,并与学校协商共同制定治疗方针。"

  信中"通过正式手续做出最终诊断"处还划了线加以强调。

  我能理解主治医生的认真和热心,但为什么要实施这么多不必要的检查呢?我还从未听说过或看到过对ADHD作出诊断需要核磁共振和血液检查的。但是,我也无法去指责那位主治医生。

  问题出在回信中提到的厚生劳动省研究团队制定的《ADHD诊断指南》上。其中介绍了"ADHD医学诊断和评估流程图",指出必须实施的医学检查包括测量身高、体重、脑电图、血液检查(包括甲状腺功能)和心电图,并推荐实施头部核磁共振和头部CT。还要求必须对怀疑罹患ADHD的孩子实施WISC等智力测试。

  上述检查是对ADHD做鉴别诊断(即怀疑可能是其他疾病时的诊断)时必须实施的检查,初诊时完全不需要做这些检查。若出现ADHD常见症状之外的症状,如注意力不集中或多动现象越来越严重(进行性神经疾患)、完全跟不上学习进度(智力障碍)或出现痉挛(癫痫等)时。确实需要实施血液检查、WISC测试或脑电图检查以判断到底是ADHD还是其他疾病。

  仔细阅读指南会发现文中其实写得很明确,脑电图检查、核磁共振等检查项目均为做鉴别诊断之需。但又在评估流程图中将这些项目列为必须实施的检查项目,实际上互相矛盾。我衷心祈愿,将这种和美国教科书中所显示的诊断方法完全不同的日本特有的诊断标准视为正式的诊断方法的医生,仅是极少数人而已。

(→下篇
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作者简介

榊原洋一(日本御茶水女子大学名誉教授,CRN儿童研究所所长)
榊原洋一

医学博士、御茶水女子大学名誉教授。CRN儿童研究所所长。

日本儿童学会理事长。研究领域为儿童神经学、发展神经学,其中特别致力于注意缺陷多动障碍(ADHD)、阿斯伯格氏综合症(Asperger Syndrome)等发育障碍的临床及脑科学。兴趣为登山、音乐鉴赏,是两个儿子和一个女儿的父亲。

主要专著:《穿尿布的猴子》(讲谈社)、《不能集中精神的孩子们》(小学馆)、《多动症儿童》(讲谈社+α新书)、《阿斯珀格氏综合症(Asperger Syndrome)与学习障碍》(讲谈社+α新书)、《ADHD的医学》(学研)、《育儿起步百科》(小学馆)、《榊原博士的ADHD医学》(学研)、《儿童的脑发育 临界期・敏感期》(讲谈社+α新书)等等。

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